Ból krzyża, rwa kulszowa i udowa

Jest to jedna z najczęstszych dolegliwości bólowych dotykająca ludzi w różnym wieku. Bardzo często jest to objaw pojawiający się bez konkretnego zjawiska urazowego. Może pojawiać się nagle lub stopniowo. Często mechanicznemu bólowi krzyża towarzyszy unieruchomienie i wymuszone, przeciwbólowe zaburzenie postawy. Jest to wynikiem odruchowego działania układu nerwowego na informację płynącą z uszkodzonej tkanki. Najczęściej jest to krążek międzykręgowy (tzw. dysk), który stanowi przysłowiowe „zawiasy” na których otwierają się i zamykają drzwi. Oprócz dysku generatorem bólu może być każda tkanka (mięsień, powięź, więzadło, torebka stawowa, opona twarda rdzenia, okostna czy kość podchrzęstna). Ważną przyczyną jednostronnego bólu krzyża jest staw krzyżowo-biodrowy ale w tym artykule dla przejrzystości informacji go pomijamy.

Podrażnienie receptorów w uszkodzonej tkance wysyła impulsy do rdzenia kręgowego, gdzie dochodzi do przełączenia części impulsów na komórki ruchowe, które stymulują mięśnie przykręgowe do ograniczenia ruchu i utrzymania pozycji antalgicznej. Część impulsów zostaje wyhamowana przez wewnętrzne „bramki” przeciwbólowe na poziomie rdzenia kręgowego a pozostałe impulsy docierają drogami nerwowymi do mózgu, gdzie zdajemy sobie sprawę z bazowych aspektów bólu i po okresie ostrym tworzymy reakcję na afektywne komponenty bólu. Taka sytuacja może pojawić się zarówno w sytuacji gdy dysk ulegnie uszkodzeniu wewnętrznemu jak również gdy dochodzi do wypukliny lub przepukliny jądra miażdżystego, które jest centralną częścią krążka międzykręgowego. Jeśli wypuklina nie drażni korzenia nerwowego w swoim sąsiedztwie będziemy mieli do czynienia z bólem krzyża a w przypadku znacznej wielkości przepukliny często dochodzi do objawów bólowych i zaburzeń czucia w kończynie dolnej z powodu podrażnienia i w efekcie niedokrwienia korzenia lub jego zwoju. W tej ostatniej sytuacji mamy do czynienia z bólem korzeniowym, który klinicznie nazywamy rwą kulszową lub udową.

W przypadku rwy objawy są prawie wyłącznie zlokalizowane z jednej strony. W przypadku bólu krzyża może on być rozlany centralnie ale najczęściej jest również umiejscowiony z jednej strony. Rozchodzi się przykręgosłupowo do góry i w dół do bocznej powierzchni kości krzyżowej i pośladka. Bardzo często występują punkty spustowe. Te dotyczące mięśni pośladka, często odpowiadają za rzutowanie bólu do kończyny dolnej co symuluje objawy rwy. Punkty spustowe nie są podatne na leczenie farmakologiczne. Jeśli one są główną częścią obrazu klinicznego to należy użyć manualnych form terapii punktów spustowych lub suchego igłowania tych punktów przy użyciu igieł akupunkturowych. Są to skuteczne formy leczenia bólów mięśniowych.

Jeżeli nie występują objawy neurologiczne w postaci rwy z nasilonym drętwieniem i osłabieniem mięśni w obrębie uszkodzonego korzenia, to zwykły ból krzyża należy potraktować jak „przeziębienie”. Może być uciążliwy ale nie jest groźny. Nieskomplikowany ból krzyża zazwyczaj mija do 3-5 dni niezależnie od tego czy stosujemy farmakoterapię czy nie.
Jeśli ból nie ustępuje to należy zasięgnąć pomocy u specjalisty. Ponieważ tego rodzaju ból ma charakter mechaniczny to jedną z najskuteczniejszych form leczenia ostrego bólu krzyża jest leczenie manualne. Na pomoc przychodzi osteopatia z szerokim wachlarzem terapeutycznym ukierunkowanym w okresie ostrym na zmniejszenie aktywności receptorów w uszkodzonych tkankach poprzez techniki ułatwiające ewakuację metabolitów oraz techniki zmniejszające napięcie mięśniowe. Stopniowo włącza się techniki pozwalające na zniwelowanie głównych dysfunkcji somatycznych w ciele leżących u podstaw dekompensacji mechanicznej, która doprowadziła do bólu krzyża lub rwy.

W przypadku bólu krzyża nie ma w początkowej fazie potrzeby wykonywania badań radiologicznych i chociaż z historycznego założenia zazwyczaj lekarz zleca Rtg to jego wynik nie wpływa w żadnym stopniu na leczenie farmakologiczne a w niewielkim stopniu może wpłynąć na terapię mechaniczną. Co więcej nie występuje korelacja między radiologią klasyczną a objawami bólu krzyża. Potrzeba badań obrazowych pojawia się, gdy mamy do czynienia z neurologicznie aktywną rwą kulszową/udową nie poddającą się leczeniu osteopatycznemu/manualnemu i/lub farmakologicznemu. W takim przypadku należy, przy braku przeciwskazań, wykonać rezonans magnetyczny kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego.

Zabiegi wykonuje się co kilka dni, najczęściej 2 razy na tydzień w przypadku ostrym i raz w tygodniu w przypadku przewlekłym. Ilość zabiegów zależy m.in. od rozległości uszkodzenia tkanki, stanu psychofizycznego pacjenta, chorób współistniejących i branych leków ale zazwyczaj poprawę powinniśmy obserwować po 2-3 zabiegach.
W leczeniu fizjoterapeutycznym często stosowana jest również fizykoterapia. W moim odczuciu jest to jedynie peryferyjna, dodatkowa forma leczenia i w praktyce leczenia bólu krzyża jej nie stosuję.
W początkowej fazie farmakologiczne leczenie przeciwzapalne i przeciwbólowe jest zazwyczaj wdrożone przez samego pacjenta (leki bez recepty) lub przez lekarza rodzinnego.

Z mojego doświadczenia zawodowego wynika, że nie jest to konieczne tak często jak jest stosowane, aczkolwiek zdaję sobie sprawę, że trafienie do doświadczonego terapeuty w danym momencie też nie jest często możliwe, więc nie stygmatyzuję farmakoterapii. Jeśli występuje zaburzenie snu spowodowane bólem to należy rozważyć farmakoterapię; zazwyczaj są to niesteroidowe leki przeciwzapalne w skojarzeniu z lekami rozluźniającymi mięśnie szkieletowe. Te ostatnie często są bardziej skuteczne w sytuacji zaburzenia snu. Końcowym wyznacznikiem kombinacji leków jest reakcja pacjenta. Te leki powinny zacząć działać w przeciągu kilku dni a nie tygodni jednak nie do końca jesteśmy w stanie stwierdzić za jaką część poprawy odpowiada samoleczenie. Osoby wrażliwe na ból częściej sięgają po leki. Jak w każdym przypadku sytuacja jest wysoce indywidualna.

Jeśli ból nie przechodzi po 2-3 tygodniach, występują lub utrzymują się objawy neurologiczne, jeśli nie występuje ograniczenie ruchu kręgosłupa, ból ma charakter nocny, nie poddający się lekom przeciwzapalnym należy pilnie skontaktować się z wykwalifikowanym pracownikiem służby zdrowia celem rozszerzenia diagnostyki.