Dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego

Dysfunkcja stawów skroniowo-żuchwowych (DSSŻ) to ogólny termin obejmujący ból i dysfunkcję mięśni żucia i stawów skroniowo-żuchwowych (stawów łączących żuchwę z czaszką). Jest on wywołany przez zaburzenia czynności stawu skroniowo-żuchwowego, którym towarzyszy ból twarzoczaszki, trzaski stawowe, blokowanie się stawu lub utrudnione poruszanie żuchwą.

DSSŻ jest złożonym objawem, a nie pojedynczym stanem i uważa się, że jest spowodowany wieloma czynnikami, których pochodzenie nie jest do końca jasne.

To zjawisko dotyka przynajmniej w pewnym stopniu około 20–30% populacji dorosłych. Najczęściej między 20-40 rokiem życia z przewagą występowania u kobiet. DSSŻ jest drugą najczęstszą przyczyną bólu twarzoczaszki po bólu zębów.

DSSŻ jest uważana przez niektórych za jeden z 4 głównych zespołów objawowych w przewlekłym bólu twarzoczaszki, wraz z zespołem pieczenia jamy ustnej, atypowym bólem twarzy i atypową odontalgią (atypowy ból zęba). DSSŻ jest z jednej strony zaliczany do zaburzeń układu mięśniowo-szkieletowego, nerwowo-mięśniowego lub reumatologicznego. Z drugiej strony traktuje się go jako funkcjonalny zespół bólowy i zaburzenie psychogenne. Inni badacze uważają DSSŻ za „zespół sensytyzacji ośrodkowego układu nerwowego” ponieważ występują dowody, że może być spowodowana ośrodkowo mediowanym uwrażliwieniem na ból. Przypuszcza się, że istnieje wiele podobieństw między DSSŻ a innymi zespołami bólowymi, takimi jak fibromialgia, zespół jelita drażliwego, śródmiąższowe zapalenie pęcherza, ból głowy, przewlekły ból krzyża czy przewlekły ból karku. Uważa się, że te dolegliwości są również spowodowane przez ośrodkową sensytyzację bólową, a ponadto często występują razem.

Trzy klasycznie opisane, kardynalne oznaki i objawy DSSŻ to:

• Ból i wrażliwość palpacyjna mięśni żucia lub samego stawu (tuż do przodu od otworu słuchowego). Ból jest charakterystycznym objawem tego zespołu. Jest wywołany ruchem żuchwy lub nadmierną aktywnością mięśni żucia. Ból stawowy jest zazwyczaj tępy i słabo zlokalizowany, natomiast ból mięśniowy będzie spowodowany występowaniem punktów spustowych (trigger points), które mają dosyć dobrze określoną lokalizację w samym punkcie jak również pobolewanie przeniesione w przypadku aktywnego punktu spustowego. Punkty spustowe mięśni żucia są jedną z najbardziej nie docenianych przyczyn występowania bólów twarzoczaszki, w tym tych, które naśladują bóle zębów.
• Ograniczony zakres ruchu żuchwy, który może powodować trudności w jedzeniu, a nawet mówieniu. Może wystąpić zablokowanie ruchu żuchwy lub sztywność mięśni żucia i stawów, szczególnie obecnych po przebudzeniu. Może również występować brak koordynacji, asymetria lub odchylenie ruchu żuchwy w trakcie otwierania-zamykania ust.
• Dźwięki stawowe podczas ruchu żuchwy, które mogą być sporadyczne lub przerywane . Te dźwięki stawowe można opisać jako klikanie, trzaskanie lub trzeszczenie.

Do innych objawów, które są związane z DSSŻ zaliczamy:

• Ból głowy
• Ból w innych miejscach, takich jak zęby lub kark (zazwyczaj jednostronnie)
• Zmniejszona ostrość słuchu (utrata słuchu)
• Szumy uszne
• Zawroty głowy
• Uczucie niewłaściwego zgryzu

DSSŻ jest często związany ze stresem emocjonalnym (niepokojem, depresją, złością) tworzącym błędne koło „lęk-ból-napięcie”. Podobny mechanizm może leżeć u podstaw nieświadomego dziennego i/lub nocnego zaciskania zębów i bruksizmu.

Zaciskanie zębów i bruksizm wyraźnie i długotrwale zwiększają napięcie mięśniowe. Skutkiem jest przerost mięśni żucia i zwiększone ryzyko występowania bolesnych punktów spustowych. Prowadzi to także do kompresji samego stawu i może w dłuższej perspektywie prowadzić do zwyrodnienia powierzchni stawowych i dysku stawowego.

W takich sytuacjach należy rozważyć stosowanie aparatu. Z przeglądu literatury wynika, że najlepszym rozwiązaniem może być szyna NTI-tss w przeciwieństwie do powszechnie używanych w naszym kraju tzw. szyn relaksacyjnych. Tak naprawdę powinny się nazywać szynami okluzyjnymi, chroniącymi powierzchni zębowe przed ścieraniem i mikrourazami a nie relaksacyjnymi. W niektórych przypadkach ich stosowanie może paradoksalnie prowadzić do zwiększenia aktywności mięśni żucia, pomijając fakt, że większość pacjentów zarzuca ich stosowanie bo utrudniają komfortowy sen.

Pomocne będzie stosowanie przez pacjenta technik relaksacyjnych, jak trening autogenny Jacobsona, Schultza, trening oddechowy oraz autoterapia punktów spustowych, rozciąganie mięśni żucia i ćwiczenia terapeutyczne.

Dodatkowo należy uświadomić pacjenta o potencjalnej przyczynie i w wybranych przypadkach zasugerować pracę z psychologiem.
Do rzadszych przyczyn DSSŻ zaliczamy uraz, przyczyny zgryzowe, wrodzone malformacje stawu, choroby autoimmunologiczne i przyczyny hormonalne.

U kobiet po menopauzie, które są leczone hormonalną terapią zastępczą, istnieje większe prawdopodobieństwo rozwoju DSSŻ lub mogą wystąpić zaostrzenia, jeśli już miały tą dysfunkcję wcześniej.

Ostatnio mnóstwo badań potwierdziło związek przyczynowy między DSSŻ a obturacyjnym bezdechem sennym. Ciężka DSSŻ ogranicza otwieranie się dróg oddechowych w jamie ustnej i może skutkować blokowaniem się języka w części ustnej gardła, gdy język rozluźnia się podczas snu. Mechanizm ten nasila się w wyniku spożywania alkoholu, a także innych związków (w tym leków), które powodują obniżenie napięcia mięśniowego ustnej części gardła.

Diagnoza

DSSŻ jest głównie kliniczna. Wynika z objawów potwierdzonych badaniem fizykalnym. W niektórych przypadkach mogą być pomocne badania radiologiczne, szczególnie gdy objawy stawowe są nasilone lub gdy współistnieją dolegliwości w obrębie twarzy i gardła (np. zespół Eagle’a).

Leczenie

Powinno być podyktowane potencjalną przyczyną i zazwyczaj łączy wysiłki ortodontów, protetyków z fizjoterapeutami i osteopatami. Jednak niezależnie od przyczyny, z założenia, jest to dolegliwość stawowo-mięśniowa podtrzymywana przez aktywność układu nerwowego w której dochodzi do zaburzenia ruchu stawu i niewłaściwej funkcji mięśni.

Usuwanie dysfunkcji somatycznych przez osteopatę w obrębie kręgosłupa szyjnego, mięśni przedniej strony szyi, likwidacja punktów spustowych, praca na szwach (zarówno zewnętrznie jak i wewnątrz jamy ustnej) i w efekcie normalizacja funkcji mięśniowej powinna prowadzić do znacznej poprawy u pacjentów.

To zaburzenie nie dotyczy tylko mięśni żucia, gdyż silne zaciskanie wyraźnie aktywuje mięśnie karku i szyi. Dodatkowo mogą występować dysfunkcje połączenia czaszkowo-szyjnego, skrócenie kończyny dolnej z następczą torsją miednicy i niewypoziomowaniem kości krzyżowej, skolioza czy zniesienie fizjologicznej lordozy szyjnej z przemieszczeniem głowy (i stawów skroniowo-żuchwowych) do tyłu, co zmienia aktywność mięśni żucia i kręgosłupa. Podobnie u ludzi z pogłębieniem kifozy piersiowej, którzy mają pracę siedzącą i przemieszczają czaszkę za bardzo do przodu, tutaj również dochodzi do zaburzonej aktywności pomiędzy mięśniami żucia i postawy.

Holistyczne podejście osteopatyczne wychodzące szeroko poza sam staw skroniowo-żuchwowy i jego mięśnie w takich przypadkach jest nie tylko pomocne ale i konieczne do skutecznego leczenia.
Jak wspomniałem wyżej często pomocna jest szyna NTI-tss zarówno w przypadkach zaciskania, bruksizmu jak i obturacyjnego bezdechu sennego (jeśli to możliwe).

Bardzo ważne jest systematyczne stosowanie ćwiczeń terapeutycznych, rozciągania mięśni żucia i technik relaksacyjnych, a w niektórych przypadkach również praca z psychologiem.
Najlepsze efekty na poziomie mechanicznym osiąga się gdy występuje dobra kooperacja między prowadzącym stomatologiem i osteopatą lub fizjoterapeutą.